李曉燕, 冷金花, 郎景和, 劉珠鳳, 孫大為, 朱蘭, 戴毅

　　(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué), 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京100730)

　　【摘要】目的：分析前次腹部手術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生及相關(guān)因素。方法：2002年1月至2005年4月就診于北京協(xié)和醫(yī)院、有腹部手術(shù)史及因各種婦科疾病需行腹腔鏡手術(shù)的患者170例。記錄既往的手術(shù)相關(guān)情況以及腹腔鏡手術(shù)中盆腹腔的粘連情況，對(duì)粘連進(jìn)行分級(jí)并分析其相關(guān)因素。結(jié)果：腹壁切口下方粘連總的發(fā)生率為40.6%( 69/170)。腹腔鏡切口粘連發(fā)生率為8.7%( 2/23) 較橫切口的46.4%( 13/28)、縱切口的42%( 34/81)、其他類型切口的52.6%( 20/38)相比較低, 其差異有顯著性( P=0.003, P=0.003, P<0.001)。多次手術(shù)是切口下粘連的危險(xiǎn)因素(X2=8.699，P=0.013)。手術(shù)粘連率為77%( 131/170)。有不孕史、PID史以及子宮內(nèi)膜異位癥( EM)史者粘連的發(fā)生率分別為96.3%，100%及94.4%。與無(wú)上述病史的手術(shù)者比較，手術(shù)嚴(yán)重粘連的發(fā)生率顯著增高(P<0.001, P=0.008, P<0.001)。結(jié)論：有腹部手術(shù)史的患者，切口下方及手術(shù)野粘連發(fā)生率較高。切口下方粘連與手術(shù)方式及手術(shù)次數(shù)相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)切口下方的粘連發(fā)生率最低。多次手術(shù)史切口下方的粘連尤其是腸粘連發(fā)生率較高。手術(shù)野粘連與腹壁切口種類無(wú)關(guān)，與手術(shù)種類有關(guān)，中EM、不孕及PID手術(shù)史是手術(shù)野粘連的危險(xiǎn)因素。

　　【關(guān)鍵詞】術(shù)后粘連;腹部手術(shù)史;腹腔鏡外科手術(shù)

　　中圖分類號(hào): R656.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-7379( 2006) 06-0446-04

　　The incirlence and the associated factors of intra-abdominal and pelvic adhesion after Previous abdominal surgery. Li Xiaoyan, Leng Jinhua, Lang Jinghe, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, CAM & PUMC, Beijing 100730

　　【Abstract】Objective: To analyze the incidence and the risk factors of intra abdominal postoperative adhesion. Methods: Adhesion in one hundred and seventy patients with previous abdominal surgery between January 2002 and April 2005 were evaluated. The information concerning previous surgeries, the adhesions both in the incision site and the operatives ite, as well as the adhesion degree were assessed. The associated factors of adhesions were also analyzed. Results: The incidence of adhesion in the incisionsitewas40.6%( 69/70). The rate of adhesion in laparoscopic incision of 40. 6% is lower than that in transverse incision(46.4%, P=0.003) or longitudinal incision(42%,P=0.003) and the other incision(52.6%,P=<0.001). Patients who had multiple previous operations had a higher risk of anterior abdominal wall adhesion, especially adhesion involved by bowel. The incidence of operative field adhesion with the higher adhesion incidence of 96.3%, 100% and 94.4% was observed in patients with history of infertility, PID or endometriosis compared with that in other patients(P<0.001, 0.008, <0.001 respectively). Conclusion: Adhesions in abdominal incision or the operative site are the common consequence of previous surgery . The incidence of incision site is associated with incision type , with the lowest in laparoscopic incision. Multiple previous operations are associated with higher and more severe incision site adhesions. The incidence of operative adhesion is associated with previous operative type, operative adhesion is often observed inpatients with previous operation dealing with endometriosis, PID, or infertility.

　　【Keywords】Postoperative adhesions; Previous abdominal surgery; Laparoscopic surgical procedures

　　盆腹腔粘連是婦科醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)經(jīng)典且棘手的問(wèn)題。近年，術(shù)后粘連也越來(lái)越受到重視。腹部手術(shù)后的粘連可引起諸多并發(fā)癥，如慢性盆腔疼痛、不孕癥及腸梗阻等。而有腹部手術(shù)史的患者，盆腹腔粘連可造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)癥發(fā)生率增加等問(wèn)題。美國(guó)1988年因術(shù)后盆腹腔粘連消耗的費(fèi)用為12億美元，1994年的費(fèi)用為13億美元?？梢?jiàn)術(shù)后盆腹腔粘連不僅給患者，也給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本研究的目的是分析腹部手術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生及相關(guān)因素。

　　1 資料與方法

　　1. 1 研究對(duì)象 選擇2002年1月至2005年4月就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科有腹部手術(shù)史，因各種婦科疾病需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者170例。記錄患者的臨床資料包括：年齡、孕次、產(chǎn)次、前次手術(shù)距離本次手術(shù)的時(shí)間、既往手術(shù)情況以及本次手術(shù)指征。既往手術(shù)分類按科室分為婦科、產(chǎn)科和外科手術(shù)。切口種類分為腹壁橫切口、腹壁縱切口、腹腔鏡手術(shù)切口以及其他切口。手術(shù)方式分為附件手術(shù)(卵巢囊腫剔除術(shù)、附件切除術(shù)、宮外孕手術(shù));子宮內(nèi)膜異位癥(EM)及子宮腺肌病手術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù);子宮手術(shù)(肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù))以及其他(包括闌尾切除、剖腹探查及結(jié)腸手術(shù)等外科手術(shù))。按手術(shù)次數(shù)分為單次和多次。

　　1. 2 手術(shù)情況及圍手術(shù)期觀察 腹腔鏡均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中監(jiān)護(hù)心電、血氧、氣道內(nèi)壓，放置尿管及舉宮器。臍部進(jìn)氣針，氣腹壓力維持在15mmHg以下。臍部插入第1Trocar( 10mm)，左右下腹分別置5~ 10mmTrocar。術(shù)中使用剪刀或單極電刀切割，止血多應(yīng)用雙極電凝及縫合，粘連分級(jí)判斷由同一研究者完成。記錄腹腔鏡手術(shù)情況包括粘連的部位、粘連的分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及術(shù)后最高體溫。粘連部位分為兩種：切口下方粘連和手術(shù)野粘連。切口下方粘連的程度分為無(wú)粘連、輕度(大網(wǎng)膜粘連帶較局限、易分離)、重度粘連(大網(wǎng)膜粘連較廣泛、不易分離或有腸粘連)。切口下粘連有腸管參與的均歸為腸粘連，其余為大網(wǎng)膜粘連。手術(shù)野粘連的判斷：既往手術(shù)野與腹壁、大網(wǎng)膜或者腸管之一有粘連者即判斷為粘連，粘連程度按照Hobson等評(píng)分法，分為1~5級(jí)，I級(jí)：無(wú)粘連;II級(jí)：1~ 2處局限小粘連;III級(jí)：彌漫粘連，但不廣泛;IV級(jí)：彌漫、廣泛粘連，但容易分離;V級(jí)：彌漫、廣泛、致密粘連，分離困難。本研究中，分無(wú)粘連(I級(jí));輕度粘連(II ~IV級(jí));重度粘連(V級(jí))。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用X2檢驗(yàn)方法進(jìn)行單因素分析，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 患者一般情況 年齡20~66歲，平均36.9±7.5歲。本次手術(shù)時(shí)間為3~ 210min，平均63.44±30.82min，術(shù)中出血量5~300ml ，平均45.56±44.34ml ，術(shù)后最高體溫為36.8~39.9℃，平均37.7±0.44℃。術(shù)后使用抗生素時(shí)間為1~ 7天，平均2.8±1.19天。住院時(shí)間為1~15天，平均5±2. 23天。再次進(jìn)行腹腔鏡的手術(shù)指征分4類：( 1)附件包塊，包括單純性囊腫、畸胎瘤、異位妊娠和卵巢冠囊腫，占29. 4%( 50/170);( 2)子宮肌瘤，占13.5%( 23/170);( 3) 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，占44. 1%( 75/170);( 4)其他：包括盆腔炎性包塊、因不孕癥或慢性盆腔痛( CPP)等行腹腔鏡檢查或粘連分解，占12. 9%( 22/170)。

　　2.2 既往手術(shù)情況 既往單次手術(shù)128/170例( 75.3%)，多次手術(shù)42/170例( 24.7%)。單次手術(shù)中婦科手術(shù)59/128例，占46%，包括附件手術(shù)29例( 22.7%)，子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病手術(shù)23例( 19%)，子宮手術(shù)9例( 7%)。產(chǎn)科手術(shù)( 剖宮產(chǎn)) 54/128例( 42.2%)，其他手術(shù)12/128( 9.4%)。既往手術(shù)橫切口26/170例( 15. 3%)，縱切口69/170例( 40. 6%)，腹腔鏡切口23/170例( 13.5%)，其他切口54/170例( 31.8%)。

　　2.3 盆腹腔內(nèi)粘連情況 腹腔鏡手術(shù)中見(jiàn)170例患者中，切口下方總的粘連發(fā)生率為40.6%( 69/170)，其中輕度粘連17.6%( 30/170)，重度粘連22.9%( 39/170)，切口下方無(wú)粘連為59.4%( 101/170)。粘連發(fā)生率腹腔鏡切口為8.7%( 2/23)、橫切口46.4%( 13/28)、縱切口42%( 34/81)、其他切口52.6%( 20/38)。切口下方為大網(wǎng)膜粘連者59.4%( 41/69)，腸管粘連40.6%( 28/69)。手術(shù)野總的粘連發(fā)生率為77%( 131/170)，其中輕度粘連53.5%( 91/170)，重度粘連23.5%( 40/170)，無(wú)粘連23.0%( 39/170)。有不孕癥史15.9%( 27/170)、盆腔炎( PID)史4.1%( 7/170) 以及EM史21.2%( 36/170)的患者，手術(shù)野粘連的發(fā)生率明顯增高，發(fā)生率分別為96.3%，100%及94.4%，且多為粘連致密、不易分離的重度粘連。既往手術(shù)與盆腔粘連的發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

表1 既往手術(shù)情況與粘連發(fā)生關(guān)系[n(%)]

　　2.4 腹部手術(shù)后粘連的相關(guān)因素分析

　　2.4.1 切口下方粘連 腹腔鏡切口粘連與橫切口、縱切口其他切口粘連發(fā)生率比較，差異有顯著性( X2=10.275，P= 0.006，X2= 9.572，P= 0.008，X2=12.640，P=0.002)。除腹腔鏡外的其余切口下方粘連無(wú)明顯差異。多次手術(shù)是切口下粘連的危險(xiǎn)因素(X2=8.699，P= 0.013)。單次手術(shù)史患者婦科手術(shù)發(fā)生腸管粘連幾率較產(chǎn)科手術(shù)大( OR= 0.163，P=0.028)，其他科較產(chǎn)科幾率大( OR= 30，P=0.015)，婦科與其他科手術(shù)之間粘連無(wú)差異(P=0.368)。與大網(wǎng)膜粘連比較，更多腸管粘連患者有慢性盆腔痛的主訴( OR=6.240，P=0.001)。

　　2.4.2 手術(shù)野粘連 有不孕癥史、PID史以及EM史的患者，手術(shù)野粘連的發(fā)生率明顯增高，發(fā)生率分別為96.3%，100%及94.4%，與其他患者比較差異有顯著性(P<0.001，P= 0.008，P<0.001)。手術(shù)野的粘連與手術(shù)部位、術(shù)式、次數(shù)以及是否為婦科或產(chǎn)科手術(shù)等其他因素?zé)o明顯相關(guān)性。單次手術(shù)史患者產(chǎn)科手術(shù)術(shù)野粘連較婦科手術(shù)輕(X2=7.393，P=0.025)。

　　3 討 論

　　3.1 術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率及形成因素 有腹部手術(shù)史的患者易在盆腹腔形成粘連。本研究中顯示切口下方粘連的發(fā)生率為40.6%，與Andrewi等報(bào)道的36%近似文獻(xiàn)報(bào)道，切口下方粘連80%為大網(wǎng)膜粘連，20%為腸管粘連，本組患者腹壁切口下大網(wǎng)膜粘連占59. 4%，腸管粘連占40. 6%，可能與入選的病例有關(guān)。本研究表明腹腔鏡切口較其他腹壁切口粘連形成的幾率小，多次手術(shù)切口下方粘連的幾率多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Weibel等報(bào)道，單次手術(shù)史患者中腹壁切口粘連發(fā)生率為60%，而多次手術(shù)史發(fā)生率為93%。提示開(kāi)腹手術(shù)、特別是多次開(kāi)腹手術(shù)是引起腹壁切口下粘連的高危因素。然而本研究發(fā)現(xiàn)，粘連發(fā)生率在腹壁橫縱切口之間無(wú)明顯差異，與brill等的結(jié)論不同。他們的研究中，縱切口粘連發(fā)生率比橫切口要高(P<0.01)。這可能與本研究中患者既往手術(shù)醫(yī)院以及術(shù)者水平參差不齊等混雜因素有關(guān)。

　　3.2 粘連的發(fā)生機(jī)制 粘連的形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡，細(xì)胞增生包括炎性細(xì)胞、間皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞( Fb)和細(xì)胞間質(zhì)的合成和沉積以及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子反應(yīng)失調(diào)有關(guān)。腹膜內(nèi)纖維蛋白原由腹膜間皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌，生理狀態(tài)下，纖維蛋白原的釋放和溶解處于一種動(dòng)態(tài)平衡。術(shù)中存在的缺血、異物或機(jī)械刺激、甚至感染等致壁層腹膜或臟層腹膜損傷，創(chuàng)面由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)細(xì)胞增生，不同形態(tài)的Fb產(chǎn)生纖維蛋白激活凝血系統(tǒng)使纖維蛋白沉積和凝固，從而形成粘連。粘連的形成還與多種生長(zhǎng)因子的單獨(dú)和(或)相互作用有關(guān)。這些因子由腹腔液和切口中的活化巨噬細(xì)胞或其他細(xì)胞合成和釋放，以旁分泌和自分泌的方式作用于創(chuàng)面，調(diào)節(jié)纖維增生及膠原合成，其抑制、中斷或過(guò)度表達(dá)都可造成不愈合或粘連。這些因子包括血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、IL-1、腫瘤壞死因子以及前列腺素E2。其中血小板源性生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子可促進(jìn)膠原纖維的合成，而成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及表皮生長(zhǎng)因子在體外腹膜修復(fù)組織中表達(dá)活躍。IL-1和腫瘤壞死因子通過(guò)在第二次細(xì)胞分裂或花生四烯酸旁路中起間接作用參與粘連形成。腹腔鏡手術(shù)由于對(duì)腹膜的創(chuàng)傷較小，手術(shù)引起腹膜局部的炎性反應(yīng)較小，故粘連發(fā)生率低。相反，多次手術(shù)的患者，腹膜創(chuàng)傷的幾率較高，術(shù)后粘連的幾率亦較多。

　　3.3 預(yù)防切口下方及手術(shù)野粘連的措施 (1)減少手術(shù)次數(shù)。多次手術(shù)增加了腹膜損傷的次數(shù)，使其纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡次數(shù)及與粘連形成有關(guān)的生長(zhǎng)因子分泌量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于單次手術(shù)，手術(shù)次數(shù)越多，腹膜血供越差，加上異物及感染等因素，即使在第二次手術(shù)中分解了前次術(shù)后粘連，但松解后約85%又再次形成粘連，而且再形成的粘連較以前粘連更致密，更嚴(yán)重。因此，多次手術(shù)形成的粘連較單次手術(shù)嚴(yán)重。(2)盡量進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡以患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用。我們的研究也證明，腹腔鏡手術(shù)史患者切口下粘連的程度較開(kāi)腹手術(shù)史者輕，微創(chuàng)減少了腹膜損傷面，關(guān)鍵是減少了腹膜及組織缺血，相對(duì)封閉的術(shù)野減少了異物及感染，使粘連形成率低于開(kāi)腹手術(shù)。

　　本研究表明，有EM史患者手術(shù)野粘連較重，除了手術(shù)本身形成的粘連以外，EM粘連的形成是腹腔內(nèi)炎性內(nèi)環(huán)境、各種粘附因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及腹膜細(xì)胞外基質(zhì)相互作用的結(jié)果，由于粘連的兩側(cè)腹膜均受累，故粘連厚且缺乏明確的界面。開(kāi)腹手術(shù)的損傷可加重疾病本身對(duì)腹膜的創(chuàng)傷，所以EM患者應(yīng)盡量避免開(kāi)腹手術(shù)，如果估計(jì)腹腔鏡手術(shù)非常困難，可先用促性腺激素釋放素激動(dòng)劑( GnRH-a)治療3個(gè)月。研究表明，使用GnRH-a類藥物能減輕盆腹腔粘連程度。

　　選自《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》2006年6月第15卷第6期